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Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

E-BookEPUBePub WasserzeichenE-Book
288 Seiten
Deutsch
Thiemeerschienen am23.11.20162. aktualisierte Auflage

In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der Anästhesiologie zählen menschliche Fehler zu den häufigsten Ursachen für Komplikationen und Zwischenfälle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenfällen zu lernen!

In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erzählt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der Anästhesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenfällen.

Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument für die Qualitätssicherung und das Fehlermanagement in der Anästhesie. Alle Fälle sind einheitlich aufgebaut und enthalten:

  • Hintergrundbeschreibungen der Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen
  • Konsequenzen für den Patienten
  • Interpretationen aus Sicht des Anästhesisten und oft auch aus Sicht des Juristen
  • Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung
  • Wichtige Take Home Messages

Neu in dieser Auflage: Spannende neue Fälle aus den Bereichen Regionalanästhesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie.

Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterstützung durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

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Verfügbare Formate
E-BookPDF1 - PDF WatermarkE-Book
EUR40,99
E-BookEPUBePub WasserzeichenE-Book
EUR40,99
BundleKartoniert, Paperback
EUR41,00

Produkt

Klappentext

In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der Anästhesiologie zählen menschliche Fehler zu den häufigsten Ursachen für Komplikationen und Zwischenfälle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenfällen zu lernen!

In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erzählt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der Anästhesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenfällen.

Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument für die Qualitätssicherung und das Fehlermanagement in der Anästhesie. Alle Fälle sind einheitlich aufgebaut und enthalten:

  • Hintergrundbeschreibungen der Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen
  • Konsequenzen für den Patienten
  • Interpretationen aus Sicht des Anästhesisten und oft auch aus Sicht des Juristen
  • Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung
  • Wichtige Take Home Messages

Neu in dieser Auflage: Spannende neue Fälle aus den Bereichen Regionalanästhesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie.

Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterstützung durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Details
Weitere ISBN/GTIN9783132027527
ProduktartE-Book
EinbandartE-Book
FormatEPUB
Format HinweisePub Wasserzeichen
Verlag
Erscheinungsjahr2016
Erscheinungsdatum23.11.2016
Auflage2. aktualisierte Auflage
Seiten288 Seiten
SpracheDeutsch
Artikel-Nr.2077529
Rubriken
Genre9200

Inhalt/Kritik

Inhaltsverzeichnis
1;Vorwort;6
2;Anschriften;8
3;Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie;23
4;1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie;27
4.1;Klinischer Fall;27
4.2;Konsequenzen für den Patienten;27
4.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;27
4.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;28
4.5;Weiterführende Gedanken;28
5;2 Nachblutung und schwieriger Atemweg;29
5.1;Klinischer Fall;29
5.2;Konsequenzen für den Patienten;29
5.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;29
5.4;Weiterführende Gedanken;30
6;3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus;31
6.1;Klinischer Fall;31
6.2;Konsequenzen für den Patienten;31
6.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;31
6.4;Weiterführende Gedanken;32
7;4 Hypoxie durch sterilen Handschuh;33
7.1;Klinischer Fall;33
7.2;Konsequenzen für den Patienten;33
7.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;33
7.4;Weiterführende Gedanken;34
8;5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung;35
8.1;Klinischer Fall;35
8.2;Konsequenzen für den Patienten;35
8.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;35
8.4;Weiterführende Gedanken;36
9;6 Thorakotomie in der HNO;37
9.1;Klinischer Fall;37
9.2;Konsequenzen für den Patienten;38
9.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;38
9.4;Weiterführende Gedanken;39
10;7 Notintubation bei Morbus Madelung;40
10.1;Klinischer Fall;40
10.2;Konsequenzen für den Patienten;41
10.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;41
10.4;Weiterführende Gedanken;41
10.5;Weiterführende Literatur;42
11;8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs;43
11.1;Klinischer Fall;43
11.2;Konsequenzen für den Patienten;44
11.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;44
11.4;Weiterführende Literatur;45
12;9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind;46
12.1;Klinischer Fall;46
12.2;Konsequenzen für den Patienten;46
12.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;47
12.4;Literatur;48
13;10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis;49
13.1;Klinischer Fall;49
13.2;Konsequenzen für den Patienten;49
13.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;49
14;11 Verlorene Rachentamponade;51
14.1;Klinischer Fall;51
14.2;Konsequenzen für den Patienten;51
14.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;51
14.4;Analyse aus Sicht des Juristen;51
14.5;Weiterführende Gedanken;52
14.6;Literatur;53
15;12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg;54
15.1;Klinischer Fall;54
15.2;Konsequenzen für den Patienten;54
15.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;54
15.4;Weiterführende Gedanken;55
16;13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP;56
16.1;Klinischer Fall;56
16.2;Konsequenzen für den Patienten;56
16.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;56
16.4;Weiterführende Gedanken;57
17;14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung;58
17.1;Klinischer Fall;58
17.2;Konsequenzen für den Patienten;58
17.3;Weiterführende Gedanken;58
17.4;Literatur;59
18;15 Verlust des Atemweges durch den Operateur;60
18.1;Klinischer Fall;60
18.2;Konsequenzen für den Patienten;61
18.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;61
18.4;Weiterführende Gedanken;61
19;16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum;63
19.1;Klinischer Fall;63
19.2;Konsequenzen für den Patienten;64
19.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;64
19.4;Weiterführende Gedanken;64
20;17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft;65
20.1;Klinischer Fall;65
20.2;Konsequenzen für den Patienten;65
20.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;65
20.4;Analyse aus Sicht des Juristen;66
20.5;Weiterführende Literatur;66
21;18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg;67
21.1;Klinischer Fall;67
21.2;Konsequenzen für den Patienten;67
21.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;68
21.4;Weiterführende Literatur;68
22;19 Laryngospasmus im urologischen OP;69
22.1;Klinischer Fall;69
22.2;Konsequenzen für den Patienten;69
22.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;69
22.4;Weiterführende Gedanken;70
23;20 Schwerer Bronchospasmus - Anaphylaxie nach Antibiose;71
23.1;Klinischer Fall;71
23.2;Konsequenzen für den Patienten;71
23.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;71
24;21 Schwierige Persönlichkeit im OP;73
24.1;Klinischer Fall;73
24.2;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;74
24.3;Weiterführende Gedanken;74
24.4;Weiterführende Literatur;74
25;22 Fehlende Blutdrucküberwachung;77
25.1;Klinischer Fall;77
25.2;Konsequenzen für den Patienten;77
25.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;77
25.4;Weiterführende Gedanken;78
26;23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG;79
26.1;Klinischer Fall;79
26.2;Konsequenzen für den Patienten;80
26.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;80
27;24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff;81
27.1;Klinischer Fall;81
27.2;Konsequenzen für den Patienten;81
27.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;82
27.4;Weiterführende Gedanken;82
27.5;Literatur;83
28;25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten;84
28.1;Klinischer Fall;84
28.2;Konsequenzen für den Patienten;84
28.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;84
28.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;85
28.5;Literatur;86
29;26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom;87
29.1;Klinischer Fall;87
29.2;Konsequenzen für den Patienten;88
29.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;88
30;27 Verheimlichte Clonidinapplikation;89
30.1;Klinischer Fall;89
30.2;Konsequenzen für den Patienten;90
30.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;90
30.4;Weiterführende Gedanken;90
31;28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP;91
31.1;Klinischer Fall;91
31.2;Konsequenzen für den Patienten;92
31.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;92
31.4;Weiterführende Literatur;93
32;29 Aortenstenose - Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden;94
32.1;Klinischer Fall;94
32.2;Konsequenzen für den Patienten;94
32.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;95
32.4;Weiterführende Gedanken;95
32.5;Literatur;96
33;30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz;97
33.1;Klinischer Fall;97
33.2;Konsequenzen für den Patienten;97
33.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;98
33.4;Literatur;98
34;31 Tachykarde Rhythmusstörung;99
34.1;Klinischer Fall;99
34.2;Konsequenzen für den Patienten;99
34.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;99
35;32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen;101
35.1;Klinischer Fall;101
35.2;Konsequenzen für den Patienten;101
35.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;101
35.4;Literatur;102
36;33 Hypotension und Tachykardie - nicht immer ein Volumenmangel;104
36.1;Klinischer Fall;104
36.2;Konsequenzen für den Patienten;104
36.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;104
36.4;Weiterführende Gedanken;105
37;34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase;106
37.1;Klinischer Fall;106
37.2;Konsequenzen für die Patientin;107
37.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;107
37.4;Weiterführende Gedanken;107
37.5;Literatur;108
38;35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss;109
38.1;Klinischer Fall;109
38.2;Konsequenzen für den Patienten;109
38.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;109
38.4;Weiterführende Gedanken;109
39;36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung;111
39.1;Klinischer Fall;111
39.2;Konsequenzen für den Patienten;111
39.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;111
39.4;Weiterführende Gedanken;112
40;37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus;113
40.1;Klinischer Fall;113
40.2;Konsequenzen für den Patienten;113
40.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;114
40.4;Literatur;114
41;38 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss;115
41.1;Klinischer Fall;115
41.2;Konsequenzen für den Patienten;116
41.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;116
42;39 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels;118
42.1;Klinischer Fall;118
42.2;Konsequenzen für den Patienten;119
42.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;119
43;40 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage;120
43.1;Klinischer Fall;120
43.2;Konsequenzen für den Patienten;120
43.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;120
44;41 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen;122
44.1;Klinischer Fall;122
44.2;Konsequenzen für den Patienten;122
44.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;122
44.4;Literatur;123
45;42 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion;124
45.1;Klinischer Fall;124
45.2;Konsequenzen für den Patienten;125
45.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;125
45.4;Weiterführende Gedanken;125
46;43 Akzidentelle Propofol-Überdosierung;127
46.1;Klinischer Fall;127
46.1.1;Konsequenzen für den Patienten;127
46.1.2;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;127
46.1.3;Weiterführende Gedanken;128
46.1.4;Literatur;128
47;44 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium;129
47.1;Klinischer Fall;129
47.2;Konsequenzen für den Patienten;129
47.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;130
47.4;Weiterführende Gedanken;130
47.5;Literatur;130
48;45 Verwechselung von Blutkonserven;131
48.1;Klinischer Fall;131
48.2;Konsequenzen für den Patienten;131
48.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;131
48.4;Weiterführende Gedanken;132
49;46 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe;133
49.1;Klinischer Fall;133
49.2;Konsequenzen für den Patienten;133
49.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;133
49.4;Weiterführende Gedanken;134
50;47 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus;135
50.1;Klinischer Fall;135
50.2;Konsequenzen für den Patienten;135
50.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;135
50.4;Weiterführende Gedanken;136
50.5;Literatur;136
51;48 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind;137
51.1;Klinischer Fall;137
51.2;Konsequenzen für den Patienten;137
51.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;137
52;49 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol;138
52.1;Klinischer Fall;138
52.2;Konsequenzen für den Patienten;138
52.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;138
52.4;Literatur;140
53;50 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung;141
53.1;Klinischer Fall;141
53.2;Konsequenzen für den Patienten;141
53.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;141
53.4;Literatur;142
54;51 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin;143
54.1;Klinischer Fall;143
54.2;Konsequenzen für den Patienten;144
54.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;144
54.4;Literatur;145
55;52 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation;146
55.1;Klinischer Fall;146
55.2;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;147
55.3;Literatur;148
56;53 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum;149
56.1;Klinischer Fall;149
56.2;Konsequenzen für den Patienten;149
56.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;149
56.4;Literatur;150
57;54 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie;151
57.1;Klinischer Fall;151
57.2;Konsequenzen für den Patienten;151
57.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;151
57.4;Weiterführende Gedanken;151
57.5;Literatur;152
58;55 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol;153
58.1;Klinischer Fall;153
58.2;Konsequenzen für den Patienten;153
58.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;153
58.4;Literatur;154
59;56 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie;155
59.1;Klinischer Fall;155
59.2;Konsequenzen für den Patienten;155
59.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;155
59.4;Literatur;156
60;57 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit;157
60.1;Klinischer Fall;157
60.2;Konsequenzen für den Patienten;157
60.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;157
60.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;157
60.5;Literatur;158
61;58 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind;159
61.1;Klinischer Fall;159
61.2;Konsequenzen für den Patienten;159
61.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;159
61.4;Literatur;160
62;59 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie;161
62.1;Klinischer Fall;161
62.2;Konsequenzen für die Patientin;161
62.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;161
62.4;Weiterführende Gedanken;162
63;60 Medikamentenunterdosierung - Standardisierung der Medikamente;163
63.1;Klinischer Fall;163
63.2;Konsequenzen für die Patientin;164
63.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;164
63.4;Weiterführende Gedanken;164
64;61 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas;165
64.1;Klinischer Fall;165
64.2;Konsequenzen für den Patienten;165
64.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;166
64.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;166
64.5;Literatur;167
65;62 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung;168
65.1;Klinischer Fall;168
65.2;Konsequenzen für den Patienten;168
65.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;168
65.4;Literatur;169
66;63 Anaphylaxie bei Latexkontakt;170
66.1;Klinischer Fall;170
66.2;Konsequenzen für den Patienten;170
66.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;170
67;64 Intervention von Angehörigen;171
67.1;Klinischer Fall;171
67.2;Konsequenzen für den Patienten;172
67.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;172
67.4;Weiterführende Gedanken;172
68;65 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende;175
68.1;Klinischer Fall;175
68.2;Konsequenzen für den Patienten;175
68.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;175
68.4;Weiterführende Gedanken;176
69;66 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen;177
69.1;Klinischer Fall;177
69.2;Konsequenzen für den Patienten;177
69.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;178
70;67 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung;179
70.1;Klinischer Fall;179
70.2;Konsequenzen für den Patienten;179
70.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;179
70.4;Weiterführende Gedanken;180
70.5;Literatur;180
71;68 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose;181
71.1;Klinischer Fall;181
71.2;Konsequenzen für den Patienten;181
71.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;181
72;69 Gynäkologischer Notfall - peripartale Blutung;185
72.1;Klinischer Fall;185
72.2;Konsequenzen für den Patienten;185
72.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;186
72.4;Weiterführende Gedanken;186
73;70 Relaxansüberhang, der keiner war - Neurochirurgie;187
73.1;Klinischer Fall;187
73.2;Konsequenzen für den Patienten;188
73.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;188
73.4;Weiterführende Gedanken;188
73.5;Literatur;189
74;71 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP;190
74.1;Klinischer Fall;190
74.2;Konsequenzen für den Patienten;190
74.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;190
74.4;Literatur;191
75;72 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis;192
75.1;Klinischer Fall;192
75.2;Konsequenzen für den Patienten;192
75.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;192
75.4;Weiterführende Gedanken;192
76;73 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie;194
76.1;Klinischer Fall;194
76.2;Konsequenzen für den Patienten;194
76.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;194
76.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;195
76.5;Weiterführende Gedanken;196
76.6;Literatur;196
77;74 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula;199
77.1;Klinischer Fall;199
77.2;Konsequenzen für den Patienten;199
77.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;199
77.4;Literatur;200
78;75 Awareness während Sectio caesarea;201
78.1;Klinischer Fall;201
78.2;Konsequenz für den Patienten;201
78.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;201
78.4;Literatur;202
79;76 Asystolie während Spinalanästhesie;203
79.1;Klinischer Fall;203
79.2;Konsequenzen für den Patienten;203
79.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;203
79.4;Weiterführende Gedanken;204
79.5;Literatur;204
80;77 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe;205
80.1;Klinischer Fall;205
80.2;Konsequenzen für den Patienten;205
80.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;205
80.4;Literatur;206
81;78 Ober sticht Unter -Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt;207
81.1;Klinischer Fall;207
81.2;Konsequenzen für den Patienten;207
81.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;208
81.4;Literatur;209
82;79 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion;210
82.1;Klinischer Fall;210
82.2;Konsequenzen für den Patienten;210
82.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;211
82.4;Weiterführende Gedanken;211
83;80 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea;212
83.1;Klinischer Fall;212
83.2;Konsequenzen für den Patienten;213
83.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;213
83.4;Weiterführende Gedanken;213
84;81 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie;214
84.1;Klinischer Fall;214
84.2;Konsequenzen für den Patienten;215
84.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;215
85;82 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie;217
85.1;Klinischer Fall;217
85.2;Konsequenzen für den Patienten;217
85.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;218
85.4;Weiterführende Gedanken;218
86;83 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie;219
86.1;Klinischer Fall;219
86.2;Konsequenzen für den Patienten;219
86.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;219
86.4;Weiterführende Gedanken;220
86.5;Literatur;220
87;84 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker;223
87.1;Klinischer Fall;223
87.2;Konsequenzen für den Patienten;223
87.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;223
87.4;Weiterführende Gedanken;224
88;85 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich;225
88.1;Klinischer Fall;225
88.2;Konsequenzen für den Patienten;225
88.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;225
88.4;Weiterführende Gedanken;226
88.5;Literatur;226
89;86 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel;227
89.1;Klinischer Fall;227
89.2;Konsequenzen für den Patienten;227
89.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;227
90;87 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion;229
90.1;Klinischer Fall;229
90.2;Konsequenzen für den Patienten;229
90.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;229
90.4;Weiterführende Gedanken;230
91;88 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control;231
91.1;Klinischer Fall;231
91.2;Konsequenzen für den Patienten;231
91.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;231
91.4;Literatur;232
92;89 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose;233
92.1;Klinischer Fall;233
92.2;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;233
92.3;Interpretation aus Sicht des Juristen;234
92.4;Literatur;235
93;90 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung;236
93.1;Klinischer Fall;236
93.2;Konsequenzen für den Patienten;237
93.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;237
94;91 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem;239
94.1;Klinischer Fall;239
94.2;Konsequenzen für den Patienten;239
94.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;239
95;92 Monitorausfall bei Sectio caesarea - Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal;240
95.1;Klinischer Fall;240
95.2;Konsequenzen für den Patienten;240
95.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;240
95.4;Literatur;241
96;93 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung;242
96.1;Klinischer Fall;242
96.2;Konsequenzen für den Patienten;242
96.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;242
96.4;Weiterführende Gedanken;242
97;94 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP;244
97.1;Klinischer Fall;244
97.2;Konsequenzen für den Patienten;244
97.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;244
97.4;Weiterführende Gedanken;245
98;95 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch;246
98.1;Klinischer Fall;246
98.2;Konsequenzen für den Patienten;246
98.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;246
98.4;Weiterführende Gedanken;247
99;96 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft;248
99.1;Klinischer Fall;248
99.2;Konsequenzen für den Patienten;248
99.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;248
99.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;249
99.5;Literatur;249
100;97 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters;250
100.1;Klinischer Fall;250
100.2;Konsequenzen für den Patienten;251
100.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;251
100.4;Weiterführende Gedanken;251
101;98 Lachgasintoxikation;252
101.1;Klinischer Fall;252
101.2;Konsequenzen für den Patienten;253
101.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;253
101.4;Weiterführende Gedanken;253
102;99 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie;254
102.1;Klinischer Fall;254
102.2;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;254
102.3;Literatur;255
103;100 Sturz vom Operationstisch;257
103.1;Klinischer Fall;257
103.2;Konsequenzen für den Patienten;257
103.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;257
103.4;Weiterführende Gedanken;258
103.5;Literatur;258
104;101 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters;259
104.1;Klinischer Fall;259
104.2;Konsequenzen für den Patienten;260
104.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;260
104.4;Weiterführende Gedanken;260
104.5;Literatur;261
105;102 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer;262
105.1;Klinischer Fall;262
105.2;Konsequenzen für den Patienten;263
105.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;263
105.4;Weiterführende Gedanken;263
106;103 Infusionsthorax;264
106.1;Klinischer Fall;264
106.2;Konsequenzen für den Patienten;264
106.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;265
106.4;Literatur;265
107;104 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle;266
107.1;Klinischer Fall;266
107.2;Konsequenzen für den Patienten;266
107.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;267
107.4;Literatur;268
108;105 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden;269
108.1;Klinischer Fall;269
108.2;Konsequenzen für die Patientin;269
108.3;Interpretation des Anästhesisten;270
108.4;Weiterführende Gedanken;270
108.5;Literatur;271
109;106 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus;272
109.1;Klinischer Fall;272
109.2;Konsequenzen für den Patienten;272
109.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;272
109.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;273
109.5;Weiterführende Gedanken;273
110;107 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT;274
110.1;Klinischer Fall;274
110.2;Konsequenzen für den Patienten;274
110.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;274
110.4;Weiterführende Gedanken;275
111;108 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion;276
111.1;Klinischer Fall;276
111.2;Konsequenzen für den Patienten;276
111.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;276
111.4;Weiterführende Gedanken;277
112;109 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage;278
112.1;Klinischer Fall;278
112.2;Konsequenzen für den Patienten;279
112.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;279
112.4;Interpretation aus Sicht des Juristen;279
112.5;Weiterführende Gedanken;279
112.6;Literatur;280
113;110 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm;281
113.1;Klinischer Fall;281
113.2;Konsequenzen für den Patienten;282
113.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;282
113.4;Literatur;282
114;111 Verwechslung der OP-Seite;283
114.1;Klinischer Fall;283
114.2;Konsequenzen für den Patienten;284
114.3;Interpretation aus Sicht des Anästhesisten;284
114.4;Weiterführende Gedanken;284
115;Sachverzeichnis;285mehr
Leseprobe
Inhaltsverzeichnis


Vorwort

Fehlermatrix

Teil I Atmung, Lunge, Luftwege, Thorax

1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie

1.1 Klinischer Fall

1.2 Konsequenzen für den Patienten

1.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

1.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

1.5 Weiterführende Gedanken 1

2 Nachblutung und schwieriger Atemweg

2.1 Klinischer Fall

2.2 Konsequenzen für den Patienten

2.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

2.4 Weiterführende Gedanken

3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus

3.1 Klinischer Fall

3.2 Konsequenzen für den Patienten

3.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

3.4 Weiterführende Gedanken

4 Hypoxie durch sterilen Handschuh

4.1 Klinischer Fall

4.2 Konsequenzen für den Patienten

4.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

4.4 Weiterführende Gedanken

5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung

5.1 Klinischer Fall

5.2 Konsequenzen für den Patienten

5.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

5.4 Weiterführende Gedanken

6 Thorakotomie in der HNO

6.1 Klinischer Fall

6.2 Konsequenzen für den Patienten

6.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

6.4 Weiterführende Gedanken

7 Notintubation bei Morbus Madelung

7.1 Klinischer Fall

7.2 Konsequenzen für den Patienten

7.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

7.4 Weiterführende Gedanken

7.5 Weiterführende Literatur

8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs

8.1 Klinischer Fall

8.2 Konsequenzen für den Patienten

8.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

8.4 Weiterführende Literatur

9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind

9.1 Klinischer Fall

9.2 Konsequenzen für den Patienten

9.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

9.4 Literatur

10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis

10.1 Klinischer Fall

10.2 Konsequenzen für den Patienten

10.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11  Verlorene Rachentamponade

11.1 Klinischer Fall

11.2 Konsequenzen für den Patienten

11.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

11.4 Analyse aus Sicht des Juristen

11.5 Weiterführende Gedanken

11.6 Literatur

12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg

12.1 Klinischer Fall

12.2 Konsequenzen für den Patienten

12.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

12.4 Weiterführende Gedanken

13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP

13.1 Klinischer Fall

13.2 Konsequenzen für den Patienten

13.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

13.4 Weiterführende Gedanken

14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung

14.1 Klinischer Fall

14.2 Konsequenzen für den Patienten

14.3 Weiterführende Gedanken

14.4 Literatur

15 Verlust des Atemweges durch den Operateur

15.1 Klinischer Fall

15.2 Konsequenzen für den Patienten

15.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

15.4 Weiterführende Gedanken

16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum

16.1 Klinischer Fall

16.2 Konsequenzen für den Patienten

16.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

16.4 Weiterführende Gedanken

17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft

17.1 Klinischer Fall

17.2 Konsequenzen für den Patienten

17.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

17.4 Analyse aus Sicht des Juristen

17.5 Weiterführende Literatur

18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg

18.1 Klinischer Fall

18.2 Konsequenzen für den Patienten

18.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

18.4 Weiterführende Literatur

19 Laryngospasmus im urologischen OP

19.1 Klinischer Fall

19.2 Konsequenzen für den Patienten

19.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

19.4 Weiterführende Gedanken

20 Schwerer Bronchospasmus - Anaphylaxie nach Antibiose

20.1 Klinischer Fall

20.2 Konsequenzen für den Patienten

20.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21 Schwierige Persönlichkeit im OP

21.1 Klinischer Fall

21.2 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

21.3 Weiterführende Gedanken

21.4 Weiterführende Literatur

Teil II Herz, Kreislauf

22 Fehlende Blutdrucküberwachung

22.1 Klinischer Fall

22.2 Konsequenzen für den Patienten

22.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

22.4 Weiterführende Gedanken

23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG

23.1 Klinischer Fall

23.2 Konsequenzen für den Patienten

23.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff

24.1 Klinischer Fall

24.2 Konsequenzen für den Patienten

24.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

24.4 Weiterführende Gedanken

24.5 Literatur

25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten

25.1 Klinischer Fall

25.2 Konsequenzen für den Patienten

25.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

25.4 Interpretation aus Sicht des Juristen

25.5 Literatur

26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom

26.1 Klinischer Fall

26.2 Konsequenzen für den Patienten

26.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27 Verheimlichte Clonidinapplikation

27.1 Klinischer Fall

27.2 Konsequenzen für den Patienten

27.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

27.4 Weiterführende Gedanken

28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP

28.1 Klinischer Fall

28.2 Konsequenzen für den Patienten

28.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

28.4 Weiterführende Literatur

29 Aortenstenose - Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden

29.1 Klinischer Fall

29.2 Konsequenzen für den Patienten

29.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

29.4 Weiterführende Gedanken

29.5 Literatur

30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz

30.1 Klinischer Fall

30.2 Konsequenzen für den Patienten

30.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

30.4 Literatur

31 Tachykarde Rhythmusstörung

31.1 Klinischer Fall

31.2 Konsequenzen für den Patienten

31.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen

32.1 Klinischer Fall

32.2 Konsequenzen für den Patienten

32.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

32.4 Literatur

33 Hypotension und Tachykardie - nicht immer ein Volumenmangel

33.1 Klinischer Fall

33.2 Konsequenzen für den Patienten

33.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

33.4 Weiterführende Gedanken

34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase

34.1 Klinischer Fall

34.2 Konsequenzen für die Patientin

34.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

34.4 Weiterführende Gedanken

34.5 Literatur

35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss

35.1 Klinischer Fall

35.2 Konsequenzen für den Patienten

35.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

35.4 Weiterführende Gedanken

36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung

36.1 Klinischer Fall

36.2 Konsequenzen für den Patienten

36.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

36.4 Weiterführende Gedanken

37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus

37.1 Klinischer Fall

37.2 Konsequenzen für den Patienten

37.3 Interpretation aus Sicht des Anästhesisten

37.4 Literatur

38 Hämodynamische Instabilität nach...

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