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Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit

E-BookEPUBePub WasserzeichenE-Book
180 Seiten
Deutsch
Thiemeerschienen am18.11.20154., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Was hat ein Psychiater mit Themen wie Fertilität und Schwangerschaft zu tun? Mehr als gedacht, wenn eine Patientin, die Psychopharmaka einnimmt, ungeplant schwanger wird oder einen Kinderwusch hat. Fälle dieser Art sind weder für Psychiater noch für Gynäkologen und Hausärzte tägliche Routine - dafür doppelte Verantwortung. Dieser Titel bündelt das notwendige Wissen, um im Sinne von Mutter und Kind sicher zu entscheiden: - 68 relevante Substanzen aus der Gruppe der Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika und Hypnotika bzw. Anxiolytika und deren Auswirkungen auf das ungeborene oder neugeborene Kind. - Empfehlungen und Entscheidungshilfen hinsichtlich der medikamentösen Therapie sowie der Betreuung vor, während und nach der Geburt. - Antworten auf häufig gestellte Fragen und zahlreiche Fallbeispiele aus der Praxis. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.mehr
Verfügbare Formate
E-BookPDF1 - PDF WatermarkE-Book
EUR30,99
E-BookEPUBePub WasserzeichenE-Book
EUR30,99
BundleKartoniert, Paperback
EUR31,00

Produkt

KlappentextWas hat ein Psychiater mit Themen wie Fertilität und Schwangerschaft zu tun? Mehr als gedacht, wenn eine Patientin, die Psychopharmaka einnimmt, ungeplant schwanger wird oder einen Kinderwusch hat. Fälle dieser Art sind weder für Psychiater noch für Gynäkologen und Hausärzte tägliche Routine - dafür doppelte Verantwortung. Dieser Titel bündelt das notwendige Wissen, um im Sinne von Mutter und Kind sicher zu entscheiden: - 68 relevante Substanzen aus der Gruppe der Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika und Hypnotika bzw. Anxiolytika und deren Auswirkungen auf das ungeborene oder neugeborene Kind. - Empfehlungen und Entscheidungshilfen hinsichtlich der medikamentösen Therapie sowie der Betreuung vor, während und nach der Geburt. - Antworten auf häufig gestellte Fragen und zahlreiche Fallbeispiele aus der Praxis. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.
Details
Weitere ISBN/GTIN9783132012042
ProduktartE-Book
EinbandartE-Book
FormatEPUB
Format HinweisePub Wasserzeichen
Verlag
Erscheinungsjahr2015
Erscheinungsdatum18.11.2015
Auflage4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
Seiten180 Seiten
SpracheDeutsch
Artikel-Nr.1731887
Rubriken
Genre9200

Inhalt/Kritik

Inhaltsverzeichnis
1;Anke Rohde, Valenka Dorsch, Christof Schaefer: Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit;1
1.1;Innentitel;4
1.2;Impressum;5
1.3;Vorwort;6
1.4;Autoren;8
1.5;Anschriften;8
1.6;Inhaltsverzeichnis;9
1.7;1 Psychische Störung und Elternschaft;14
1.7.1;Einleitung;14
1.7.2;Psychische Störungen und Fertilität;14
1.7.3;Unerwünschte Schwangerschaften und Kontrazeption;15
1.7.4;Psychische Störungen und perinatale Komplikationen;15
1.7.5;Psychische Störung als Folge perinataler Komplikationen;15
1.7.6;Unerfüllter Kinderwunsch und psychische Störung;16
1.7.7;Der Wunsch nach dem eigenen Kind;16
1.8;2 Schwangerschaft und Entbindung bei psychischer Erkrankung;18
1.8.1;Auswirkungen auf die Prognose der psychischen Erkrankung;18
1.8.2;Auswirkungen der Erkrankung auf die Entwicklung des Kindes;19
1.8.3;Geplante Schwangerschaft - gute Beratung gibt Sicherheit;19
1.8.4;Ungeplante Schwangerschaft - keine Panik;20
1.8.4.1;Der Zeitpunkt ist wichtig;20
1.8.4.2;Absetzen, Umstellen, Monotherapie als Ziel?;20
1.8.4.3;Indikation zum Schwangerschaftsabbruch?;21
1.8.5;Betreuung in der Schwangerschaft und Pränatal-diagnostik;21
1.8.6;Entbindung besonders gut vorplanen;22
1.8.7;Medikation und Stillen;22
1.8.8;Rezidivprophylaxe nach der Geburt;23
1.9;3 Empfehlungen in den Leitlinien der Fachgesellschaften;24
1.9.1;Neue Entwicklungen;24
1.9.2;Leitlinien - Orientierungshilfe oder Einschränkung?;24
1.9.3;Evidenzbasierte Empfehlungen - Herausforderung im Kontext Schwangerschaft/Stillzeit;25
1.9.4;Allgemeine Prinzipien bei der Behandlung Schwangerer und Stillender;26
1.9.5;Spezielle Krankheitsbilder;27
1.9.5.1;Bipolare Störung;27
1.9.5.2;Unipolare Depression;32
1.9.5.3;Angststörungen;34
1.9.5.4;Zwangsstörungen;35
1.9.5.5;Schizophrenie;35
1.9.5.6;Abhängigkeitserkrankungen;36
1.10;4 Psychiatrische Beratung bei Kinderwunsch - Umsetzung in der Praxis;39
1.10.1;Eine verantwortungsvolle Aufgabe;39
1.10.2;Beratung als Entscheidungshilfe;40
1.10.3;Hinzuziehung von Behandlungsunterlagen;40
1.10.4;Intensität des Kinderwunsches;41
1.10.5;Rezidivgefahr in der Schwangerschaft;41
1.10.6;Vorgehen bei bestehender Medikation;42
1.10.6.1;Ziel der Monotherapie;42
1.10.6.2;Überprüfung der Phasenprophylaxe;42
1.10.7;Humangenetische Beratung;43
1.10.8;Gynäkologische Überwachung der Schwangerschaft, Pränataldiagnostik;43
1.10.9;Psychiatrische Überwachung der Schwangerschaft;44
1.10.10;Rezidivgefahr nach der Entbindung;44
1.10.11;Konkrete Informationen über Teratogenität/Fetotoxizität der Medikamente;44
1.10.12;Dokumentation des Beratungsgesprächs;44
1.11;5 Psychiatrische Betreuung in der Schwangerschaft - praktische Durchführung;47
1.11.1;Vieles ist zu bedenken;47
1.11.2;Engmaschige psychiatrische Kontrollen;47
1.11.3;Serumspiegelkontrollen;48
1.11.3.1;Phasenprophylaktika;48
1.11.3.2;Antidepressiva, Antipsychotika;48
1.11.4;Umstellung der Medikation?;49
1.11.5;Reduktion der Medikation vor der Geburt?;50
1.11.6;Empfehlung Pränataldiagnostik/spezielle Schwangerschaftsüberwachung;50
1.11.7;Empfehlung Entbindung in Klinik mit Neonatologie;51
1.11.8;Hebammenbetreuung;52
1.11.9;Dokumentation des Beratungsgesprächs;52
1.12;6 Peripartales Management bei psychisch kranken Schwangeren;54
1.12.1;Planung gibt Sicherheit;54
1.12.2;Gespräch zur Geburtsvorbereitung und Geburtsplan ;54
1.12.3;Allgemeine Informationen;56
1.12.4;Informationen zur psychischen Vorerkrankung;56
1.12.5;Verlauf der Schwangerschaft aus psychiatrischer Sicht;56
1.12.6;Geburt - vaginale Entbindung oder Kaiserschnitt?;56
1.12.7;Bedarfsmedikation bei der Entbindung;56
1.12.8;Stillen oder Abstillen - was braucht die Patientin?;57
1.12.8.1;Stillen - ja oder nein?;57
1.12.8.2;Medikamentös oder konservativ abstillen?;57
1.12.9;Medikation prä- und postpartal;57
1.12.9.1;Präpartal reduzieren?;57
1.12.9.2;Postpartal erhöhen?;58
1.12.9.3;Welche Symptome sind zu erwarten?;58
1.12.10;Reizabschirmung oberstes Gebot;58
1.12.11;Unterstützung bei der Anpassung nach der Entbindung;59
1.12.12; Patientin muss unbedingt schlafen ;59
1.12.13;Mitbetreuung - wann immer möglich;60
1.12.14;Erfahrungswerte mit dem peripartalen Management;60
1.13;7 Spezielle Störungsbilder;61
1.13.1;Praktische Erfahrungen;61
1.13.2;Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis;61
1.13.2.1;Akute vorübergehende/ polymorphe Psychosen;61
1.13.2.2;Chronisch verlaufende schizophrene Psychosen;61
1.13.2.3;Schizoaffektive Störungen;62
1.13.3;Bipolare Störungen;63
1.13.4;Unipolare Depressionen;64
1.13.5;Angststörungen;65
1.13.6;Zwangsstörungen;66
1.13.7;Traumatisierung in der Vorgeschichte;67
1.13.8;Borderline-Störung;68
1.13.9;Essstörungen;69
1.13.10;ADHS;70
1.13.11;Substanzabusus in der Schwangerschaft;71
1.13.11.1;Alkohol;71
1.13.11.2;Nikotin;71
1.13.11.3;Drogen;71
1.13.11.4;Substitution bei Opiatabhängigkeit;72
1.14;8 Arzneimittel und Schwangerschaft;75
1.14.1;Grundsätzliches zum Arzneimittelrisiko;75
1.14.2;Empfindliche Phasen in der Schwangerschaft;75
1.14.3;Je höher die Dosis desto größer das Risiko?;76
1.14.4;Arzneimittelstoffwechsel;76
1.14.5;Informationsquellen zum Arzneimittelrisiko;77
1.14.6;Risikoklassifizierungen in der Roten Liste;77
1.14.7;Fehldeutungen von Risikoklassifizierungen;77
1.14.8;Wissen zum Arzneimittelrisiko verbessern;78
1.14.9;Risikoabschätzung nach bereits erfolgter Arzneimittelexposition;78
1.14.10;Schwangerschaftsabbruch wegen Arzneimitteln?;79
1.14.11;Erweiterte vorgeburtliche Diagnostik nach suspekter Medikation?;79
1.14.12;Langzeitauswirkungen von Psychopharmaka;79
1.14.13;Alternative Heilmittel und Phytotherapeutika;80
1.14.14;Arzneimitteltherapie des Vaters;80
1.15;9 Häufig gestellte Fragen;81
1.15.1;Sollte die Medikation in der Schwangerschaft abgesetzt/umgestellt werden?;81
1.15.2;Wann sollte eine Veränderung der Medikation in der Schwangerschaft auf jeden Fall in Erwägung gezogen werden?;81
1.15.3;Gibt es Besonderheiten bei der Medikationsumstellung in der Schwangerschaft?;82
1.15.4;Muss in der Schwangerschaft die Dosis angepasst werden?;82
1.15.5;Was bringen Serumspiegelkontrollen?;83
1.15.6;Welches Medikament ist für die Neueinstellung in der Schwangerschaft geeignet?;84
1.15.7;Muss die Arzneimittelauswahl dokumentiert werden?;84
1.15.8;Ist in der Schwangerschaft eine Depotmedikation zu empfehlen?;87
1.15.9;Sind nicht medikamentöse Heilmethoden in der Schwangerschaft erfolgreich?;87
1.15.10;Helfen Entspannungsverfahren?;87
1.15.11;Hilft Lichttherapie in der Schwangerschaft?;88
1.15.12;Helfen Akupunktur, Homöopathie oder pflanzliche Mittel?;88
1.15.13;Ist Elektrokrampftherapie eine Option in der Schwangerschaft?;88
1.15.14;Welche Empfehlung kann man zum Zeitabstand zwischen Medikamenteneinnahme und Stillen geben?;88
1.15.15;Sollte man beim Kind den Serumspiegel routinemäßig überprüfen, wenn die Mutter mit Medikamenten stillt?;89
1.15.16;Was erfährt man aus dem Nabelschnurblut?;89
1.15.17;Rechtfertigt die Gabe von Psychopharmaka einen Schwangerschaftsabbruch?;89
1.15.18;Voraussetzungen für medizinische Indikation zum Schwangerschaftsabbruch;89
1.15.19;Welche Hilfsmöglichkeiten kann man schwangeren Frauen anbieten?;90
1.15.20;Frühe Hilfen und Familienhebammen;91
1.15.21;Passen psychische Vorerkrankung und Sterilitätsbehandlung zusammen?;91
1.16;10 Fallbeispiele aus der Praxis;92
1.16.1;Die klinische Realität;92
1.16.2;Rezidiv einer paranoid-halluzinatorischen Psychose in der Frühschwangerschaft;92
1.16.3;Bipolare schizoaffektive Psychose - ohne Medikation postpartales Rezidiv, mit Prophylaxe postpartal stabil;92
1.16.4;Rezidiv einer Wochenbettpsychose trotz Medikation;93
1.16.5;Rezidivierende akute polymorphe Psychose in der Anamnese - unter Medikation kein postpartales Rezidiv;94
1.16.6;Postpartale Depression mit Zwangsgedanken - Einsatz von Antidepressiva in zweiter Schwangerschaft;95
1.16.7;Erfüllung des Kinderwunsches bei rezidivierender Depression - ohne Antidepressivum nicht möglich;95
1.16.8;Schwangerschaft und Entbindung unter Lithiumprophylaxe;96
1.16.9;Schwangerschaftsabbruch wegen psychischer Probleme - unter Antidepressiva Erfüllung des Kinderwunsches;96
1.16.10;Aus Sorge Antidepressiva reduziert: Exazerbation der Angststörung in der frühen Schwangerschaft;97
1.16.11;Unsicherheiten und Unterstützungsbedarf bei Kinderwunsch und psychischer Störung;98
1.16.12; Borderline und mehr;99
1.17;11 Psychopharmaka im Einzelnen;102
1.17.1;Vorbemerkungen;102
1.17.1.1;Praxisrelevante Psychopharmaka;102
1.17.1.2;Tierexperimentelle Ergebnisse;102
1.17.1.3;Relative Dosis in der Stillzeit;103
1.17.2;Antidepressiva;103
1.17.2.1;Allgemeines;103
1.17.2.2;Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI);104
1.17.2.3;Tri- und tetrazyklische Antidepressiva;105
1.17.2.4;Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer);106
1.17.2.5;Andere Antidepressiva;106
1.17.3;Neuroleptika;107
1.17.3.1;Allgemeines;107
1.17.3.2;Atypische und klassische Neuroleptika;107
1.17.4;Phasenprophylaktika (Affektstabilisatoren);108
1.17.5;Sedativa, Anxiolytika, Hypnotika;109
1.17.6;Psychostimulanzien;109
1.17.7;Opiat-Substitutionstherapie;109
1.17.8;Einzelsubstanzen;109
1.18;12 Literatur;160
1.19;Sachverzeichnis;165mehr
Leseprobe
1 Psychische Störung und Elternschaft
1.1 Einleitung

Es gibt vergleichsweise wenige Untersuchungen, die sich konkret mit der Frage nach dem Einfluss der Erkrankung bzw. der Behandlung auf das reproduktive Verhalten von Patienten befassen. Danach ist davon auszugehen, dass insbesondere Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis seltener Eltern werden, als dies in der Allgemeinbevölkerung der Fall ist. In der Regel werden Familienstand und Zahl der Kinder in Studien mit anderem Fokus als Nebenbefund mit erfasst. Am ehesten kommen Psychiater mit dem Thema Fortpflanzung in Kontakt, wenn es um den Kinderwunsch einer Patientin oder aber deren ungeplante Schwangerschaft geht.

Neben den direkten bzw. indirekten Auswirkungen der Erkrankung haben auch die Medikation und deren Nebenwirkungen (z. B. eine Prolaktinerhöhung) einen Einfluss auf reproduktive Vorgänge; eine genaue Differenzierung der Faktoren, die auf Familienplanung und Fortpflanzung einwirken, ist im Einzelfall schwierig. Festzustellen ist aber, dass mit der immer differenzierter werdenden Psychopharmakotherapie, die letzten Endes auch oftmals zur Verbesserung der Prognose einer Erkrankung beiträgt, die Aspekte Sexualität und Fertilität von Betroffenen immer häufiger thematisiert werden.
1.2 Psychische Störungen und Fertilität

Es gibt eine Reihe von Studien zum reproduktiven Verhalten von psychisch Kranken, die zeigen, dass Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und auch mit bipolaren Störungen seltener Eltern werden als die Normalbevölkerung oder auch Menschen mit anderen psychischen Störungen (ⶠ[23], ⶠ[61], ⶠ[63], ⶠ[64], ⶠ[85], ⶠ[97], ⶠ[102], ⶠ[147], ⶠ[164]).

Ob von psychischen Erkrankungen betroffene Menschen heiraten und Kinder bekommen, hängt unter anderem vom Erstmanifestationsalter ab, das besonders bei den schizophrenen Psychosen im jungen Erwachsenenalter liegt. Aber auch Verlauf, Prognose und das spätere soziale Funktionsniveau sind von Bedeutung, wobei bei den schizophrenen Psychosen von einem insgesamt eher schlechten Verlauf auszugehen ist. Nicht zuletzt spielen die prämorbide Persönlichkeit, die bei schizophrenen Patienten überwiegend asthenisch-selbstunsicher ist ⶠ[98], sowie auch der sich bereits in der Prodromalphase oft über Monate oder Jahre entwickelnde soziale Rückzug bei partnerschaftlicher Bindung und Familiengründung eine zentrale Rolle.

Besonders berücksichtigt werden müssen auch die Auswirkungen der Medikation und hier insbesondere die Nebenwirkungen auf die Sexualität und die Fertilität. Sexuelle Probleme können einerseits primäre Symptome der Erkrankung, andererseits auch sekundäre Erscheinungen sein. Zum einen können sie auftreten als Folge der häufigen Residualsymptome bzw. einer Verunsicherung, die aus der Erkrankung resultiert, zum anderen auch als Nebenwirkung der neuroleptischen und antidepressiven Medikation. Neben anderen Medikamentengruppen (z.B. Hormonpräparaten, Antihypertensiva) finden sich insbesondere unter den Psychopharmaka viele Präparate und Präparategruppen, die eine substanzinduzierte sexuelle Funktionsstörung auslösen können. In diesem Zusammenhang sind vor allem Veränderungen des Prolaktinspiegels unter vielen Neuroleptika, zum anderen Libidoverlust sowie Erektions- und Ejakulationsstörungen bei den Antidepressiva vom SSRI-Typ zu erwähnen.

Gerade unter den klassischen Neuroleptika sind Erhöhungen des Prolaktinspiegels häufig; damit einhergehende Veränderungen sind unter anderem Zyklusstörungen, bis hin zur vollständigen Amenorrhoe, Galaktorrhoe, Gynäkomastie sowie Libido- und Potenzstörungen. Insbesondere die Amenorrhoe führt bei manchen betroffenen Frauen fälschlicherweise zu der Annahme, dass sie damit auch nicht schwanger würden; unerwünschte bzw. ungeplante Schwangerschaften unter Medikation können die Folge sein. Die Patientinnen sollten immer wieder darauf aufmerksam gemacht werden, dass das Ausbleiben der Monatsblutung eine verlässliche Kontrazeption nicht ersetzt.



Merke



Zyklusstörungen und Amenorrhoe ersetzen nicht die verlässliche Kontrazeption! Mit jeder Patientin, die Psychopharmaka nimmt, muss über eine verlässliche Kontrazeption gesprochen werden.



Im Zusammenhang mit einer Prolaktinerhöhung im Rahmen der längerfristigen Gabe von Neuroleptika wird immer wieder über ein erhöhtes Brustkrebsrisiko diskutiert (z. B. ⶠ[30], ⶠ[88], ⶠ[125], ⶠ[155]). Trotz aller Zurückhaltung bei der Interpretation entsprechender Befunde könnte dies ein weiteres Argument für die Vermeidung so genannter typischer Neuroleptika und für den Einsatz atypischer Neuroleptika sein, wie es mittlerweile den Leitlinien entspricht (s. Kap. ⶠ3 )
1.3 Unerwünschte Schwangerschaften und Kontrazeption

Nicht alle neuen bzw. atypischen Neuroleptika sind als prolaktinneutral bzw. weitgehend prolaktinneutral einzuschätzen, allerdings gibt es eine Reihe solcher Substanzen (Aripiprazol, Asenapin, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperidon Kontrazeption hingewiesen werden und dass zum anderen nicht immer ausreichend sichere Methoden gewählt werden. Auch hier decken sich die eigenen klinischen Erfahrungen mit den wenigen Publikationen zu diesem Thema (z. B. ⶠ[107]).

Insbesondere Complianceprobleme bei der Anwendung von Kontrazeptiva sind ein Argument dafür, dass beim Vorliegen einer psychischen Erkrankung nach Möglichkeit auf Alternativen ausgewichen werden sollte (z.B. Spirale, 3-Monats-Spritze), bei denen die Patientinnen nicht täglich und möglichst immer zur selben Zeit eine Pille einnehmen muss. Dieses Thema sollte nicht alleine im frauenärztlichen Zuständigkeitsbereich gesehen werden, da der behandelnde Psychiater sicher sehr viel besser eventuell zu erwartende Complianceprobleme einschätzen kann. Konkrete Empfehlungen zu einer sicheren und einfach anzuwendenden Empfängnisverhütung werden von den Patientinnen in der Regel durchaus positiv aufgenommen. Die enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Frauenarzt ist in diesem Kontext für die Patientin sehr hilfreich.
1.4 Psychische Störungen und perinatale Komplikationen

Insgesamt scheinen Patientinnen mit psychischen Erkrankungen seltener eine regelmäßige Schwangerenvorsorge in Anspruch zu nehmen. Aber auch darüber hinaus ist nach Studienlage - aufgrund einer eventuellen Medikation oder auch auf der Basis der Grunderkrankung - insbesondere bei Frauen mit schizophrener Psychose mit einer erhöhten Komplikationsrate sowohl in der Schwangerschaft als auch während der Geburt zu rechnen, wie etwa ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten, geringeres Geburtsgewicht oder Wachstumsretardierung (z.B. ⶠ[63], ⶠ[70], ⶠ[99], ⶠ[113], ⶠ[114], ⶠ[150]). Gründe hierfür liegen unter anderem in einer erhöhten Prävalenz von Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum sowie einer späteren Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorge.
1.5 Psychische Störung als Folge perinataler Komplikationen

Perinatale Komplikationen kommen nicht nur häufiger bei psychisch kranken Frauen vor, sondern es finden sich auch umgekehrt Hinweise darauf, dass prä- und perinatale Komplikationen wie etwa Plazentainsuffizienz, Hypoxie oder Infektionen in der Schwangerschaft Risikofaktoren für spätere psychische und insbesondere schizophrene Erkrankungen des Kindes darstellen (ⶠ[14], ⶠ[20], ⶠ[24], ⶠ[46], ⶠ[84], ⶠ[124], ⶠ[145], ⶠ[149]).

Zu erwähnen ist in diesem Zusammenhang auch die aktuelle Diskussion, dass pränataler psychischer Stress der Mutter über endokrinologische Veränderungen möglicherweise zu einer erhöhten Vulnerabilität des Kindes für psychische Erkrankungen führt; allerdings beruhen diese Hypothesen überwiegend auf Untersuchungen an Modellen (ⶠ[13], ⶠ[79], ⶠ[80], ⶠ[154], ⶠ[156]). Interpretiert werden solche Befunde mit einem Zusammenwirken von Umweltfaktoren und genetischer Disposition. Auf die Diskussion zur...
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